Endométriose et nutrition : ce qu'il faut savoir !

1-        Etiologie

L’endométriose est une maladie chronique longtemps considéré comme étant uniquement gynécologique mais qui est de plus en plus considérée comme une maladie systémique.

Sa prévalence est élevée puisque l’on estime qu’elle touche environ 1 femme sur 10 en âge de procréer. 

L’endométriose se caractérise par le développement de tissus semblables à de l’endomètre en dehors de la cavité utérine. Ces fragments de tissus, dont la taille et le nombre peuvent énormément varier, sont appelés “lésions d’endométriose”. 

Ces lésions peuvent se développer au niveau de différents organes et ainsi générer des symptômes divers (cf. schéma ci-dessous).

Figure 1 : les lésions d'endométriose

Pour rappel, l’endomètre est la muqueuse tapissant les parois de l’utérus et qui permet d’accueillir un embryon en cas de fécondation.

Elle s’épaissit lors de chaque phase lutéale sous l’action de la progestérone et, en l’absence de fécondation, est éliminée lors de chaque cycle menstruel sous la forme de menstruations.

Ces lésions peuvent notamment toucher les ovaires, le rectum, la vessie, le vagin, les trompes de Fallope ou encore le péritoine. Puisque ces cellules sont semblables à de l’endomètre, elles réagissent de façon similaire à l’action des hormones ovariennes que sont les œstrogènes et la progestérone. Par conséquent, ces lésions sont à même de se développer à chaque nouveau cycle menstruel. 

D’après la HAS, il existe 3 principales formes d’endométriose :

1- Endométriose superficielle : fragments d’endomètre localisés à la surface du péritoine (environ 70% des cas)

2-Endométriose ovarienne : lésions qui conduisent à la formation de kystes ovariens

3-Endométriose pelvienne : Lésions localisées en profondeur sous la surface du péritoine et touchant différents organes

Il existe également des formes rares d’endométriose extra-pelviennes qui peuvent toucher le diaphragme et le thorax.

On retrouve également une forme appelée “adénomyose” ou l’endomètre va infiltrer le muscle utérin “myomètre” pour générer une forme interne d’endométriose.

L’endométriose est généralement classée en 4 stades de gravité, en fonction de la taille des lésions, leur localisation et leur dispersement. (American Society for Reproductive Medicine)

Les origines de l’endométriose demeurent à ce jour mal comprises et incertaines, bien que certaines théories émergent. 

Parmi ces théories, on retrouve celle des “menstruations rétrogrades” ; en effet, lors des menstruations, la majorité du sang issue de la dégradation de l’endomètre est censée s’écouler par le vagin. Une petite partie remonte toutefois jusqu’à la cavité abdominale en passant par les trompes. Et comme ce sang contient des fragments d’endomètre, cela pourrait engendrer le développement des “lésions d’endométriose”. 

Mais cette théorie ne suffit pas à expliquer la survenue et le développement de la pathologie car les menstruations rétrogrades concerneraient environ 90% des femmes alors que seulement 10% environ déclarent la pathologie.

Les cellules souches seraient également impliquées, de par leur capacité à créer du tissu endométrial et à survivre en dehors de l’utérus.

Un phénomène dit de “métaplasie cellulaire” pourrait également être impliqué : sous l’action des hormones ovariennes, des cellules du péritoine pourraient évoluer en cellules semblables à de l’endomètre.

L’inflammation chronique et la dysbiose intestinale (les deux étant souvent liés) semblent aussi en mesure de favoriser le développement de la pathologie et d’en aggraver les symptômes comme la douleur. Les femmes atteintes d’endométriose présentent en effet systématiquement des niveaux élevés de macrophages, de lymphocytes T ainsi que de cytokines pro inflammatoires. Cela permet l’adhésion et le développement des lésions d’endométriose en dehors de la cavité utérine ainsi que la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) et de nouvelles connexions nerveuses responsables de la douleur. A savoir que l’endométriose est désormais considérée par beaucoup de chercheurs comme une maladie inflammatoire ! 

L’influence des hormones semble également importante : les lésions d’endométriose produisent en effet de l’œstradiol et expriment une activité importante de l’enzyme aromatase, responsable de la conversion des androgènes en œstradiol. Ces lésions induisent également une augmentation de la sensibilité des récepteurs aux œstrogènes et génèrent en retour une résistance à la progestérone. Elles contribuent donc à augmenter et entretenir le terrain inflammatoire. 

Compte tenu des facteurs hormonaux impliqués dans le développement de la pathologie, les chercheurs suggèrent que les perturbateurs endocriniens pourraient avoir un rôle à jouer dans la pathologie. Cela pourrait notamment être le cas des xeno-oestrogènes, que l’on retrouve en grande quantité dans nos modes de vie actuels. Le bisphénol A pourrait par exemple être impliqué de manière significative dans le développement de la pathologie.

2-        Symptômes de l’endométriose

Les symptômes de l’endométriose peuvent significativement varier d’une femme à l’autre.

Toutefois, les symptômes les plus fréquents sont les suivants :

1- Perturbations du cycle menstruel = dysménorrhée

2- Problèmes de fertilité

3- Douleurs plus ou moins généralisées, en rapport ou non avec l’acte sexuel

En fonction de l’emplacement/la localisation des lésions d’endométriose, les symptômes peuvent varier. En cas d’atteinte de la vessie, on pourra retrouver une dysurie (douleurs lors de la miction) ou une hématurie (sang dans les urines). Si les lésions sont présentes au niveau du gros intestin, la patiente pourra être victime de douleurs lors de la défécation, de sang dans les selles ou encore diarrhées/constipation. En cas d’atteintes des ovaires, la formation d’une masse ovarienne kystique peut survenir. Rarement, celle-ci peut se rompre et engendrer de fortes douleurs au niveau abdominal.

A noter qu’il n’existe à priori pas de corrélations entre la gravité et le stade de développement de la pathologie et la sévérité des symptômes ; on retrouve en effet des endométrioses sévères sur le plan radiologique mais n’engendrant que peu de symptômes. A l’inverse, des lésions mineures peuvent parfois être très handicapantes et invalidantes.

Au global, l’endométriose demeure cependant une pathologie très invalidante et avec un fort impact sur la qualité de vie de la patiente. 

3-        Diagnostic de l’endométriose

Les symptômes peuvent malheureusement ne pas suffire à poser le diagnostic d’endométriose. En effet, nombreuses sont les personnes asymptomatiques et il arrive que les patientes souffrantes de symptômes évocateurs soient orientées vers un diagnostic de syndrome du côlon irritable.

Qui plus est, il n’existe à ce jour pas de marqueurs biologiques/sanguins fiables et scientifiquement validés pour poser ou orienter le diagnostic d’endométriose. 

Le diagnostic repose donc principalement sur les techniques d’imagerie : dans un 1^er temps, une échographie pelvienne est souvent réalisée puis complétée ou non par une IRM pelvienne. Il arrive cependant que ces techniques soient insuffisantes pour démontrer la présence de lésions ainsi que leur sévérité.

Dans ce cas, peut être pratiqué un examen que l’on appelle la coelioscopie : pratiquée sous anesthésie générale et ne nécessitant « que » quelques incisions au niveau de l’abdomen, celle-ci permet d’explorer l’état des organes présents au niveau de l’abdomen et ainsi d’objectiver et de localiser la présence d’éventuelles lésions.

4-        Traitement de l’endométriose

Etant donné que les mécanismes à l’origine de l’endométriose ne sont pas encore clairement élucidés, il n’existe malheureusement pas de traitement de référence. 

En 1^ère intention, un traitement hormonal type contraception est quasi systématiquement proposé aux femmes victimes d’endométriose afin d’arrêter la survenue des règles. En effet, le développement de la pathologie est directement lié au processus de menstruation et les personnes ayant des règles précoces et/ou abondantes sont davantage sujettes à développer la pathologie. Il est important que cette contraception ne permette pas la survenue de règles. Ce traitement pourra être oestro-progestatif (blocage de l’ovulation) ou microprogestatif. En bloquant l’ovulation, l’activité des hormones ovariennes peut être limitée et ainsi ne pas contribuer au développement des lésions.  

Toutefois, ces solutions ne pourront bien entendu pas être envisagées pour des femmes ayant des désirs de grossesse et il faut garder en tête que la prise d’une contraception peut entraîner de nombreux effets secondaires comme la prise de poids, la diminution de la libido, des problèmes de peau ou encore des bouffées de chaleur.

D’autres solutions médicamenteuses pourront être envisagées si la contraception n’est pas efficace ou pas envisageable, comme des analogues de la GnRH (hormone hypothalamique qui contribue à la production de LH/FSH et donc des hormones ovariennes) ou des inhibiteurs de l’enzyme aromatase.

En fonction de l’efficacité de la contraception sur les douleurs, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques (paracétamol) pourront être utilisés, bien qu’une prise régulière ne soit pas dénuée d’effets secondaires pour l’organisme.

En fonction de l’efficacité du traitement médicamenteux, une intervention chirurgicale pourra être proposée afin de retirer une partie des lésions tout en préservant les organes sains. Le plus souvent, cette intervention se fera par coelioscopie, comme évoqué précédemment. L’intervention chirurgicale est notamment préconisée en cas d’endométriose profonde impactant la sphère digestive et/ou urinaire. On estime qu’environ 10 à 30% des femmes victimes d’endométriose devront avoir recours à une intervention chirurgicale.

5-        Les autres solutions (alimentation, compléments, AP...)

Au-delà des traitements évoqués dans la partie précédente, de nombreuses solutions existent pour tenter de diminuer l’intensité des symptômes et ainsi rendre la vie de la patiente plus agréable.

L’endométriose étant désormais reconnue comme une maladie inflammatoire systémique, de nombreux moyens permettent en effet de limiter ce processus inflammatoire et ainsi apaiser les symptômes.

1- Niveau nutrition :

D’un point de vue nutritionnel, l’enjeu est bien entendu de limiter l’instauration d’un terrain pro-inflammatoire et de favoriser la consommation d’aliments allant dans ce sens (1). Parmi ceux-ci on retrouve :

• Les fruits et légumes en tout genre, autant que possible bio, locaux et de saison pour limiter la présence de perturbateurs endocriniens. Ils possèdent en effet une action antioxydante, anti-inflammatoire, régulent le microbiote et permettent de réguler la production d’œstrogènes grâce aux fibres qu’ils contiennent (1).

Une étude observationnelle (2) a également pu mettre en évidence que la consommation quotidienne d’agrumes (béta-crypthoxanthine) était associée à une diminution du risque allant jusqu’à -22% alors que la consommation quotidienne de crucifères était associée à une augmentation de 13% du risque par rapport aux femmes n’en consommant qu’une fois/semaine. 

• Les oméga-3 à longues chaînes (EPA/DPA/DHA) que l’on retrouve dans les petits poissons gras ou sous forme de supplémentation (attention à ce que l’indice TOTOX soit mentionné et inférieur à 7-10) : Une étude observationnelle (3) a ainsi mis en évidence que les femmes consommant beaucoup d’oméga-3 avaient jusqu’à 22% de risques en moins d’être victime d’endométriose que les femmes qui en consommaient peu.

Au global, il semble intéressant de noter que la consommation totale de graisses dans l’alimentation ne semble pas significativement associée à la survenue de la pathologie (3).

• En ce qui concerne la viande et la volaille, plusieurs études mettent en évidence une corrélation claire entre consommation de viande et risque de développer de l’endométriose.

Pour ce qui est de la viande blanche, la consommation régulière est associée à une légère augmentation du risque de l’ordre de 14% (3), mais une autre étude (4) menée sur près de 1 million de femmes américaines fertiles ne retrouve pas de corrélation entre consommation de viande blanche et endométriose.

La corrélation semble toutefois bien plus prononcée en ce qui concerne la viande rouge : l’étude de Yamamoto met en évidence que la consommation de viande rouge à hauteur de 2x/jour est associée à une augmentation du risque de l’ordre de 57% par rapport aux femmes n’en consommant qu’environ 1x/semaine.

C’est ce que semble mettre en avant une autre revue systématique (5) qui indique, en compilant les données de 3 études, que la consommation de viande rouge augmenterait le risque d’endométriose de l’ordre 17%, avec cependant une variabilité importante (I² = 82%)

Au global, il semblerait que la consommation importante de viande rouge ne soit pas recommandée en matière d’endométriose. Un biais important demeure cependant : il s’agit probablement de viande rouge issue d’élevages intensifs donc pro-inflammatoires et avec de nombreux perturbateurs endocriniens potentiellement présents dans la viande. Il serait intéressant de considérer une consommation modérée (1 à 3x/semaine) de viande rouge de bonne qualité, nourrie à l’herbe et élevée en plein air.

• Pour ce qui est du poisson et des œufs, il semblerait, toujours d’après l’étude (5) de Arab et al, que la consommation de poisson et d’œufs ne soit pas associée à une augmentation du risque en matière d’endométriose. Pour rappel, le poisson est un pourvoyeur important de protéines, d’iode et d’oméga-3 à longues chaînes très importants dans la régulation des processus inflammatoires inhérents à la pathologie.

En ce qui concerne les œufs, la encore aucune corrélation ne semble retrouvée à ce jour (6). Ils constituent également une excellente source de protéines, de bonnes graisses, d’iode, de zinc et de micronutriments comme la choline et la lutéine. Favoriser la encore les œufs élevés en plein air et/ou bleu-blanc-cœur et/ou biologiques.

• Au niveau des produits laitiers, une méta-analyses récente (7) basée sur un groupement de 7 études observationnelles a permis de démonter une corrélation inverse entre consommation de produits laitiers et risque d’endométriose. Sur la base de 4 études, la consommation de produits laitiers au global était associée à une diminution du risque d’endométriose de l’ordre de 17%, le tout avec des résultats très homogènes (RR 0.83, 95% CI 0.74–0.93; I² 0%).

D’après cette méta-analyse, cela est valable également pour le lait, le fromage, la crème, les crèmes glacées ou encore les yaourts. La seule exception concernerait le beurre. Attention cependant au facteurs confondants et aux faibles nombres d’études intégrées dans certaines analyses.

A l’inverse, il semblerait bon de limiter les aliments suivants :

• Acides gras trans (8) : Ceux-ci semblent en effet associés à une augmentation du risque de développer la pathologie.

• Acides gras saturés (9)(5) : La encore, il semblerait que la consommation d’acides gras saturés soient corrélée positivement à la survenue de l’endométriose. C’est ce que démontre notamment la méta-analyse de de Arab (5) ou, parmi un groupement de 3 études, la consommation d’acides gras saturés est corrélée à une augmentation du risque d’endométriose de 6% (RR 1.06; 95% CI, 1.04 to 1.09; P < 0.001), avec cependant une importante hétérogénéité entre les 3 études utilisées(I² = 57.3%, P = 0.096).

• Excès de sucres simples et raffinés : En effet, d’après certaines études récentes, l’endométriose pourrait être corrélée à un taux de triglycérides plus élevé que la moyenne (10) et à une augmentation du ratio triglycérides/glucose (11). Cependant, ces résultats sont encore préliminaires et nous ne sommes pas encore surs que la résistance à l’insuline joue un rôle dans l’étiologie de l’endométriose au même titre que dans le SOPK. Toutefois, dans l’optique d’une alimentation anti pro-inflammatoire, il paraît tout de même pertinent de limiter l’excès de glucides, et notamment de sucres simples/raffinés.  

2- Niveau compléments alimentaires :

• Vitamine C & E : Reconnues comme deux puissants antioxydants, ces vitamines semblent efficaces pour diminuer l’intensité des symptômes, notamment la douleur, chez les femmes souffrant d’endométriose. C’est ce qu’indique une méta-analyse récente d’essais randomisés (12) regroupant 5 études. Ces vitamines permettent en effet de limiter l’inflammation et la formation de cytokines pro-inflammatoires comme le TNF-α ou l’IL-6. En termes de dosage, les études ont pour la plupart eu recours à 1000mg/jour de vitamine C et 1200 UI/jour de vitamine E.

  
  

• Vitamine D : L’action anti-inflammatoire et immunomodulatrice de la vitamine D est connue et reconnue depuis maintenant plusieurs années. Dans le cas de l’endométriose, une méta-analyse (13) de 2020 et regroupant 9 études a permis de démontrer que 1- Les femmes victimes d’endométriose possédaient des taux de vitamine D plus faibles que les femmes non atteintes par la maladie et 2- que la sévérité de la carence en vitamine D était associée à la sévérité des symptômes et de la pathologie.

Dans ce cas, il semble pertinent de se supplémenter quotidiennement en vitamine D3 et ce entre 3000 et 6000 UI/jour dépendant des besoins (à affiner de façon individuelle).

• Oméga-3 : Comme évoqué précédemment, les oméga-3 à longues chaînes (EPA/DHA) sont cruciaux pour réguler la balance entre les mécanismes inflammatoires et anti-inflammatoires au sein de l’organisme. Dans le cas de l’endométriose, la présence d’oméga-3 dans l’alimentation est, comme nous l’avons vu plus haut, associée à une moindre survenue de la pathologie.

En matière de supplémentation, les résultats ne sont malheureusement pas aussi réjouissants. Il existe malheureusement très peu d’essais randomisés (à ma connaissance du moins) et l’un des seuls essais randomisés (14) effectué à ce sujet à échoué à démontrer des effets positifs suite à une supplémentation en oméga-3.

• Zinc : Le zinc est un minéral important pour la régulation des processus inflammatoires et oxydants et qui agit en tant que co-facteur enzymatique dans de nombreux systèmes de l’organisme. A ce jour, il ne semble pas y avoir d’études randomisées ayant cherché à évaluer l’impact d’une supplémentation et/ou du statut sanguin en zinc sur l’endométriose. Toutefois, les apports en zinc semblent plus faibles (15)(16) chez les femmes victimes d’endométriose que chez les femmes n’en souffrant pas.

• Magnésium : Bien qu’il n’existent pas de preuves claires et directes de l’impact du magnésium sur l’endométriose, celui-ci est impliqué dans la relaxation des muscles lisses et la sévérité du syndrome prémenstruel (17). Ainsi, dépendant des apports alimentaires et d’éventuels autres symptômes pouvant être associés au déficit en magnésium, il paraît judicieux de se supplémenter en cas d’endométriose ainsi que de manière générale (compte tenu de la prévalence très élevée de la carence). 

  
  

• N-acétylcystéine (NAC) : D’après une étude récente mais malheureusement dépourvue de groupe placebo (18), une supplémentation de 600mg de NAC sur 3 mois et à raison de 3 jours/semaine a permis de significativement diminuer la perception de la douleur et la taille des lésions d’endométriose.

3- Niveau activité physique :

L’activité physique est souvent mentionnée parmi les éléments à prendre en compte afin d’améliorer l’hygiène de vie et ainsi de plus ou moins soulager les symptômes relatifs à la pathologie.

Une activité physique douce, pratiquée à basse intensité et adaptée aux besoins et aux envies de la patiente donc en effet permettre de :

1- Diminuer l’inflammation via la production de molécules anti-inflammatoires

2- Améliorer la fonction immunitaire et le statut oxydant

3- Améliorer la gestion de la douleur et du stress via la production d’endorphines

Les activités comme le pilâtes, le yoga, le renforcement musculaire doux, la marche rapide/sportive, la randonnée, le vélo ou encore la natation pourront être proposées, en insistant encore une fois sur les préférences et les envies de la patiente.

Ce qui paraît important est de ne pas s’adonner à une activité trop intense, qui pourrait non seulement augmenter la fatigue mais également contribuer à accentuer le statut inflammatoire au sein de l’organisme.

4- Gestion du stress / de la douleur :

Enfin, la gestion du stress et des émotions semble la aussi un facteur important dans la prise en charge de l’endométriose, notamment en ce qui concerne la douleur.

Pour cela, de nombreuses techniques peuvent être envisagées, avec plus ou moins de succès et de résultats en fonction des patients et des praticiens.

On pourra notamment mentionner l’ostéopathie, la kinésithérapie ainsi que les autres thérapies manuelles. Celles-ci peuvent en effet agir sur les zones douloureuses du corps et sur les mécanismes de compensation de la douleur, souvent observés chez les patients victimes de douleurs chroniques.

D’un point de vue de la relaxation, on pourra également mentionner la cohérence cardiaque, la méditation de pleine conscience (19) ou encore la sophrologie. 

En ce qui concerne l’acupuncture, des méta-analyses récentes (20)(21) ont pu mettre en évidence qu’elle semblait à même de diminuer l’intensité des symptômes et de la douleur chez les patientes.

6-        Références scientifiques

(1)      Rose, D. P., Goldman, M., Connolly, J. M., & Strong, L. E. (1991). High-fiber diet reduces serum estrogen concentrations in premenopausal women. The American journal of clinical nutrition, 54(3), 520–525. https://doi.org/10.1093/ajcn/54.3.520

(2)      Harris, H. R., Eke, A. C., Chavarro, J. E., & Missmer, S. A. (2018). Fruit and vegetable consumption and risk of endometriosis. Human reproduction (Oxford, England), 33(4), 715–727. https://doi.org/10.1093/humrep/dey014

(3)      Barnard, N., Holtz, D., Schmidt, N., Kolipaka, S., Hata, E., Sutton, M., Znayenko-Miller, T., Hazen, N., Cobb, C., & Kahleová, H. (2023). Nutrition in the prevention and treatment of endometriosis: A review. Frontiers in Nutrition, 10. https://doi.org/10.3389/fnut.2023.1089891.

(4)      Yamamoto, A., Harris, H. R., Vitonis, A. F., Chavarro, J. E., & Missmer, S. A. (2018). A prospective cohort study of meat and fish consumption and endometriosis risk. American journal of obstetrics and gynecology, 219(2), 178.e1–178.e10. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.05.034

(5)      Arab, A., Karimi, E., Vingrys, K., Kelishadi, M. R., Mehrabani, S., & Askari, G. (2022). Food groups and nutrients consumption and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutrition journal, 21(1), 58. https://doi.org/10.1186/s12937-022-00812-x

(6)      Hoorsan, H., Mirmiran, P., Chaichian, S., Moradi, Y., Akhlaghdoust, M., Hoorsan, R., & Jesmi, F. (2017). Diet and Risk of Endometriosis: A Systematic Review and Meta-Analysis Study. Iranian Red Crescent Medical Journal, 19. https://doi.org/10.5812/IRCMJ.41248.

(7)      Qi, X., Zhang, W., Ge, M., Sun, Q., Peng, L., Cheng, W., & Li, X. (2021). Relationship Between Dairy Products Intake and Risk of Endometriosis: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. Frontiers in nutrition, 8, 701860. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.701860

(8)      Missmer, S. A., Chavarro, J. E., Malspeis, S., Bertone-Johnson, E. R., Hornstein, M. D., Spiegelman, D., Barbieri, R. L., Willett, W. C., & Hankinson, S. E. (2010). A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Human reproduction (Oxford, England), 25(6), 1528–1535. https://doi.org/10.1093/humrep/deq044

(9)      Marcinkowska, A., & Górnicka, M. (2023). The Role of Dietary Fats in the Development and Treatment of Endometriosis. Life (Basel, Switzerland), 13(3), 654. https://doi.org/10.3390/life13030654

(10) Li, B., Zhang, Y., Zhang, L., & Zhang, L. (2023). Association between endometriosis and metabolic syndrome: a cross-sectional study based on the National Health and Nutrition Examination Survey data. Gynecological endocrinology : the official journal of the International Society of Gynecological Endocrinology, 39(1), 2254844. https://doi.org/10.1080/09513590.2023.2254844

(11) Xu, T., Zhuang, Y., Cao, H., & Yang, J. (2025). Association between triglyceride-glucose index and endometriosis: results from a cross-sectional study and Mendelian randomization study. Frontiers in endocrinology, 15, 1388570. https://doi.org/10.3389/fendo.2024.1388570

(12) Bayu, P., & Wibisono, J. J. (2024). Vitamin C and E antioxidant supplementation may significantly reduce pain symptoms in endometriosis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PloS one, 19(5), e0301867. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0301867

(13) Qiu, Y., Yuan, S., & Wang, H. (2020). Vitamin D status in endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Archives of gynecology and obstetrics, 302(1), 141–152. https://doi.org/10.1007/s00404-020-05576-5

(14) Nodler, J. L., DiVasta, A. D., Vitonis, A. F., Karevicius, S., Malsch, M., Sarda, V., Fadayomi, A., Harris, H. R., & Missmer, S. A. (2020). Supplementation with vitamin D or ω-3 fatty acids in adolescent girls and young women with endometriosis (SAGE): a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The American journal of clinical nutrition, 112(1), 229–236. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa096

(15) Mier-Cabrera, J., Aburto-Soto, T., Burrola-Méndez, S., Jiménez-Zamudio, L., Tolentino, M. C., Casanueva, E., & Hernández-Guerrero, C. (2009). Women with endometriosis improved their peripheral antioxidant markers after the application of a high antioxidant diet. Reproductive biology and endocrinology : RB&E, 7, 54. https://doi.org/10.1186/1477-7827-7-54

(16) Yalçın Bahat, P., Ayhan, I., Üreyen Özdemir, E., İnceboz, Ü., & Oral, E. (2022). Dietary supplements for treatment of endometriosis: A review. Acta bio-medica : Atenei Parmensis, 93(1), e2022159. https://doi.org/10.23750/abm.v93i1.11237

(17) Moslehi, M., Arab, A., Shadnoush, M., & Hajianfar, H. (2019). The Association Between Serum Magnesium and Premenstrual Syndrome: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Biological trace element research, 192(2), 145–152. https://doi.org/10.1007/s12011-019-01672-z

(18) Anastasi, E., Scaramuzzino, S., Viscardi, M. F., Viggiani, V., Piccioni, M. G., Cacciamani, L., Merlino, L., Angeloni, A., Muzii, L., & Porpora, M. G. (2023). Efficacy of N-Acetylcysteine on Endometriosis-Related Pain, Size Reduction of Ovarian Endometriomas, and Fertility Outcomes. International journal of environmental research and public health, 20(6), 4686. https://doi.org/10.3390/ijerph20064686

(19) De França Moreira, M., Gamboa, O., & Oliveira, M. (2022). A single‐blind, randomized, pilot study of a brief mindfulness‐based intervention for the endometriosis‐related pain management. European Journal of Pain, 26, 1147 - 1162. https://doi.org/10.1002/ejp.1939.

(20) Xu, Y., Zhao, W., Li, T., Zhao, Y., Bu, H., & Song, S. (2017). Effects of acupuncture for the treatment of endometriosis-related pain: A systematic review and meta-analysis. PloS one, 12(10), e0186616. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0186616

(21) Su, Y., Ji, R., Zheng, X., Jia, Y., Zhu, H., Li, C., Yu, Z., Zhu, M., Yu, S., Tian, X., & Yang, J. (2025). Efficacy and safety of acupuncture-related therapies in symptomatic endometriosis: a systematic review and network meta-analysis. Archives of Gynecology and Obstetrics, 311, 697 - 714. https://doi.org/10.1007/s00404-025-07979-8.